Dezember I 2024 25 Gute Praxis Wir beurteilen ihre Autonomie und prüfen, was sie noch machen kann und was nicht», fasst Aurélie Vidon zusammen. Sie ist Pflegefachfrau bei der IMAD und arbeitet für Cogeria. Sie und ihre Kolleginnen verwenden unterschiedliche Skalen, um die mit dem Alter verbundenen Fragilitätssyndrome zu evaluieren und eine mögliche Depression zu erkennen. Sie führen auch Gedächtnis-, Mobilitäts- und Gleichgewichtstests durch. In der zweiten Stunde ist die Arztperson von Cogeria anwesend. Nun stehen die Messung der Vitalparameter und eine gründliche klinische Untersuchung auf dem Plan. Das Tandem erkundigt sich auch nach den sozialen Aktivitäten und der Lebensqualität der Person. «Es ist sehr lehrreich, die Betreffenden zu Hause aufzusuchen. Wir erfahren sehr viel über sie.» Dies ist auch eine Gelegenheit, eine Patientenverfügung oder vorsorgliche Anmeldung für ein Alters- und Pflegeheim anzusprechen. «Sind die Angehörigen anwesend, nehmen wir uns auch für sie einen Augenblick Zeit. Wir schauen, wie erschöpft sie sind, hören uns ihre Bedürfnisse an und überlegen, wie wir sie unterstützen können», fügt Aurélie Vidon hinzu. Empfehlungen und Präventivmassnahmen Am Ende der Konsultation werden gemeinsam mit der Person Präventivmassnahmen festgehalten, die vorrangig umgesetzt werden sollen. Das können Physiotherapiesitzungen zu Hause sein, ein Besuch der Ergotherapie, um die Wohnung anzupassen, ein Mahlzeitendienst oder fachärztliche Konsultationen. Es können auch Unterstützungsmöglichkeiten für die Angehörigen vorgeschlagen werden. «Wir formulieren nur Empfehlungen», betont Aurélie Vidon. «Wir ändern keine verordneten Medikamente. Wir haben nur eine Beratungsfunktion. Die Umsetzung der von uns vorgeschlagenen Therapien oder Massnahmen obliegt den behandelnden Ärztinnen und Ärzten oder den Grundversorgungsdiensten», ergänzt Thomas Schmid. Das geriatrische Assessment wird in den individuellen Pflegeplan aufgenommen. Es kann auch Empfehlungen zu einer sozialen Begleitung enthalten. In diesem Fall erfolgt eine Anfrage bei den Sozialarbeiterinnen von Pro Senectute. «Die Anfrage kann eine Voranmeldung im Alters- und Pflegeheim betreffen, Hilfe bei der Durchsetzung eines Rechts auf Ergänzungsleistungen oder eine Hilflosenentschädigung oder auch Unterstützung bei administrativen Aufgaben oder bei der Verwaltung der Finanzen», berichtet Sabine Adler, Sozialarbeiterin bei Cogeria. Bei Personen, die das Haus nicht mehr oder nur noch selten verlassen, schlagen die Fachkräfte den Besuch Freiwilliger vom Roten Kreuz vor, um soziale Kontakte aufrechtzuerhalten. Oder sie erkundigen sich nach angepassten Aktivitäten im Quartier. Das professionelle Netzwerk und das Umfeld der Person werden in allen Phasen des Prozesses – bei der Terminvereinbarung, dem geriatrischen Assessment, den Interventionen und den vorgeschlagenen Präventivmassnahmen – informiert, einbezogen, beteiligt oder sogar eng eingebunden. Das gilt auch für die weiterführende Behandlung und Betreuung. Sofern sich der Gesundheitszustand der Person nicht ändert und sich vor allem nicht verschlechtert, macht das Team von Cogeria innerhalb von drei bis sechs Monaten nach der Konsultation keinen weiteren Hausbesuch. Es bleibt aber mit ihr und ihrem gesamten Netz in Telefonkontakt und lässt sich informieren. Derzeit werden auf diesen Weise etwa 500 Betagte in fragilen Situationen durch das kantonale Netzwerk Cogeria betreut. Seit der Lancierung des Programms konnten schon über 1000 Personen davon profitieren. Innerhalb von fünf Jahren hat sich das Cogeria-Netzwerk ausgeweitet. «Unsere Erfahrung und unser Know-how im Bereich der Geriatrie sind gewachsen. Wir haben auch unser Verständnis des Gesundheits- und Sozialnetzes erweitert und eine reibungslosere berufsübergreifende Kommunikation entwickelt», stellt Clément Graindorge fest. Geschätzt könnten sich im Kanton über 10 000 Personen an Cogeria wenden. Und da davon auszugehen ist, dass die Politik der häuslichen Betreuung fortgesetzt wird, dürfte das Netzwerk weiter wachsen. Das Team ist noch klein – insgesamt 16 Personen – und dürfte ebenfalls ausgebaut werden. Die Räumlichkeiten im Stadtzentrum werden bereits jetzt zu klein. Im nächsten Frühjahr ist deshalb ein Umzug geplant. «Unsere Erfahrung und unser Know-how im Bereich der Geriatrie sind gewachsen. Wir haben auch unser Verständnis des Gesundheits- und Sozialnetzes erweitert und eine reibungslosere berufsübergreifende Kommunikation entwickelt.» Clément Graindorge, Projektleiter Cogeria und Arzt
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